Les objectifs de cette étude et de ce registre sont d'offrir la meilleure prise en charge possible aux patients atteints de malformations artérioveineuses cérébrales (MAV) (rompues ou non rompues) en termes de résultats à long terme, malgré la présence d'incertitudes. La prise en charge peut inclure une thérapie interventionnelle (avec des procédures endovasculaires, la neurochirurgie ou la radiothérapie, seules ou en combinaison) ou une prise en charge conservatrice. L'essai a été conçu pour vérifier a) si la prise en charge médicale ou la thérapie interventionnelle réduira le risque de décès ou d'AVC débilitant (dû à une hémorragie ou à un infarctus) d'une magnitude absolue d'environ 15 % (sur 10 ans) pour les MAV non rompues (de 30 % à 15 %) ; et b) si le traitement endovasculaire peut améliorer la sécurité et l'efficacité de la chirurgie ou de la radiothérapie d'au moins 10 % (de 80 % à 90 %). Quant à l'essai niché sur le rôle de l'embolisation dans le traitement des MAV cérébrales par d'autres moyens : l'embolisation pré-chirurgicale ou pré-radiochirurgicale des MAV cérébrales peut réduire le nombre d'échecs thérapeutiques de 20 % à 10 %. En outre, l'embolisation des MAV cérébrales peut être réalisée avec un risque acceptable, défini comme des complications neurologiques invalidantes permanentes de 8 %.

Les malformations artérioveineuses intracrâniennes (MAV) sont des lésions relativement rares, mais de plus en plus souvent découvertes, qui peuvent entraîner un handicap neurologique important ou la mort.1 Des données basées sur la population suggèrent que l'incidence annuelle de la découverte d'une MAV symptomatique est d'environ 1,1 pour 100 000 habitants.7 Les MAV se présentent généralement à la suite d'une hémorragie intracrânienne ou d'une crise d'épilepsie, bien que les techniques contemporaines d'imagerie cérébrale permettent de découvrir de plus en plus de lésions fortuites.2 Les MAV intracrâniennes sont généralement diagnostiquées avant l'âge de 40 ans, et plus de 50 % des patients se présentent à la suite d'une hémorragie intracrânienne, la conséquence la plus redoutée de la présence d'une MAV.3 Une crise d'épilepsie liée à la MAV est signalée dans 20 à 25 % des cas4, 5 et bien que ces crises puissent parfois être traitées avec succès à l'aide d'agents antiépileptiques, certaines MAV entraînent des crises d'épilepsie réfractaires en dépit de la médication. D'autres présentations incluent des maux de tête, des déficits neurologiques focaux ou des acouphènes pulsatiles.1 Les études disponibles sur l'histoire naturelle indiquent un risque global d'hémorragie initiale d'environ 2 à 4 % par an, bien que les conséquences à long terme en termes de probabilité de décès ou d'invalidité à long terme à la suite d'une hémorragie intracrânienne restent floues.6-8 La mortalité due à la première hémorragie est estimée à 10-30% des patients souffrant d'une rupture de MAV, bien que des données plus récentes suggèrent que le taux de mortalité pourrait être inférieur et que seuls 10-20% des survivants souffrent d'une invalidité à long terme.9-11 La présentation hémorragique est considérée comme le facteur de risque le plus fiable pour une nouvelle hémorragie.6, 8 Malheureusement, les données disponibles sur l'histoire naturelle ne sont pas d'une qualité suffisante (niveau V) pour permettre de formuler des recommandations en matière de prise en charge. Au cours de la dernière décennie, la prise en charge des MAV intracrâniennes a considérablement évolué. Il y a eu une évolution des techniques microchirurgicales, endovasculaires et radiochirurgicales pour traiter ces lésions. Au fur et à mesure de l'évolution des options thérapeutiques, des protocoles de traitement individuels et combinés ont été mis au point dans différentes institutions pour la prise en charge des MAV. La thérapie interventionnelle actuelle pour les malformations artérioveineuses cérébrales (MAVC) est variée et comprend la résection neurochirurgicale ouverte, la radiochirurgie et la gestion endovasculaire, seules ou en combinaison. Le choix de la prise en charge dépend largement des décisions des médecins locaux qui composent l'équipe de traitement, et une étude récente a démontré une variabilité substantielle dans la prise de décision pour presque toutes les MAV.12 Les thérapies interventionnelles, lorsqu'elles sont pratiquées, sont supposées diminuer le risque d'hémorragie initiale ou ultérieure et donc conduire à de meilleurs résultats à long terme, une hypothèse qui doit encore être prouvée. Bien que la question de savoir quelle modalité de traitement de la MAV est le premier choix le plus approprié (chirurgie, radiochirurgie ou embolisation) reste controversée, un consensus peut être atteint dans plusieurs circonstances. L'évacuation chirurgicale d'un hématome exerçant un effet de masse significatif est un traitement approprié incontesté, bien que de nombreux patients présentant un tableau hémorragique n'atteignent pas nécessairement ce seuil d'indication chirurgicale. Presque tous les autres choix de prise en charge restent discutables.13, 14 Une étude systématique a proposé qu'environ 7,1 % des candidats à la chirurgie, 6,6 % des candidats à l'endovasculaire et 5,1 % des candidats à la radiochirurgie étaient confrontés à des déficits neurologiques permanents après le traitement.15 L'étude épidémiologique de Davies et al, utilisant la base de données Nationwide Inpatient Sample (NIS) et des substituts tels que la localisation à la sortie de l'hôpital, a montré des résultats plus mauvais pour la prise en charge chirurgicale et endovasculaire des MAV rompues et non rompues.16 Les choix actuels de thérapie interventionnelle pour les malformations artérioveineuses cérébrales sont variés, les décisions étant prises au cas par cas par l'équipe clinique locale. Souvent, ces décisions changent au fur et à mesure que les résultats d'une modalité de traitement particulière sont disponibles. Toutes les thérapies interventionnelles sont réalisées en partant du principe qu'elles réduiront le risque d'hémorragie initiale ou ultérieure et qu'elles permettront d'améliorer les résultats à long terme pour les patients. Malgré ces objectifs louables, il n'existe aucune preuve fiable que la prise en charge interventionnelle des BAVM non rompues est bénéfique, et chez les patients jugés comme nécessitant une thérapie interventionnelle, tels que les patients présentant des ruptures, il n'existe aucune preuve randomisée que l'embolisation est bénéfique. Bien qu'il n'existe aucune donnée d'essai clinique sur l'effet du traitement interventionnel même après une hémorragie de la MAV, la question la plus controversée à l'heure actuelle est de savoir si le traitement interventionnel doit être envisagé pour les patients dont la MAV a été découverte fortuitement et dont les lésions n'ont pas saigné. Chez les patients présentant des MAV non rompues, la meilleure stratégie de prise en charge reste inconnue et les interventions ne devraient être proposées que dans le cadre d'un essai randomisé. Le rôle potentiel de l'embolisation : Bien que l'embolisation endovasculaire des MAV puisse occasionnellement éradiquer les lésions sans chirurgie ou radiothérapie dans des cas sélectionnés, et bien que l'embolisation puisse potentiellement améliorer la sécurité et l'efficacité des traitements chirurgicaux ou radiochirurgicaux dans d'autres cas, la question de savoir s'il vaut la peine d'accepter les risques supplémentaires du traitement endovasculaire pour un bénéfice global plus important chez les patients atteints de MAV cérébrales pouvant être traitées par chirurgie ou radiothérapie reste controversée. Certaines séries ont rapporté des résultats satisfaisants.20 Il est possible que la morbidité et la mortalité globales de la stratégie de gestion interventionnelle combinée soient augmentées lorsque l'embolisation est ajoutée à une procédure chirurgicale ou radio-chirurgicale.17 Par conséquent, l'embolisation pré-chirurgicale ou pré-radiochirurgicale peut être proposée, mais uniquement sous la forme d'une répartition randomisée entre l'embolisation et l'absence d'embolisation, dans le cadre d'un essai. Objectif principal : Dans l'esprit des essais de soins, l'objectif principal de l'essai et du registre qui l'accompagne est d'offrir la meilleure prise en charge possible aux patients atteints de MAV cérébrales (rompues ou non rompues) en termes de résultats à long terme, malgré la présence d'incertitudes. La prise en charge peut inclure une thérapie interventionnelle (neurochirurgie ou radiochirurgie, seule ou combinée, avec ou sans procédures endovasculaires, seules ou combinées) ou une prise en charge conservatrice. Un groupe d'étude multidisciplinaire composé d'experts examinera les patients sur une base individuelle afin de déterminer leur éligibilité à l'essai ou aux parties de l'étude relatives au registre. L'essai a été conçu pour vérifier si une prise en charge conservatrice ou une thérapie interventionnelle réduira le risque d'accident vasculaire cérébral invalidant ou de décès. Objectifs secondaires : Déterminer si le traitement interventionnel est efficace dans la prévention des événements neurologiques pendant 10 ans. Déterminer la morbidité et la mortalité liées au traitement. Suivre et enregistrer les événements neurologiques et l'état neurologique de tous les patients atteints de MAV cérébrales recrutés et pris en charge dans nos institutions, quelle que soit la stratégie de prise en charge choisie. Hypothèses A) Comparaison randomisée du traitement interventionnel et de la prise en charge conservatrice : Hypothèse principale : Le traitement des MAV cérébrales peut diminuer le nombre d'événements neurologiques invalidants causés par la présence de la MAV (à l'exclusion des complications péri-opératoires) de 30 à 15% dans les 10 ans. (n = 266 minima) Hypothèse secondaire : Le traitement des MAV cérébrales peut être réalisé avec un risque initial acceptable, défini comme la survenue d'une complication neurologique invalidante permanente chez moins de 15% des patients.) B) Essai niché sur le rôle de l'embolisation dans le traitement des MAV cérébrales par d'autres moyens Hypothèse principale : L'embolisation pré-chirurgicale ou pré-radiochirurgicale des MAV cérébrales peut réduire le nombre d'échecs thérapeutiques (incapacité à obtenir une guérison angiographique) de 20 % à 10 % (n= 440). Hypothèse secondaire : L'embolisation des MAV cérébrales peut être réalisée avec un risque acceptable, défini par des complications neurologiques invalidantes permanentes de 8% (3,4 à 12,6%, 95% C.I.). L'étude est un essai prospectif, multicentrique, randomisé, contrôlé et un registre. L'affectation au traitement ne sera pas masquée ; les résultats provisoires de l'étude resteront confidentiels. Le résultat principal est l'événement composite de décès de toute cause ou d'AVC invalidant (hémorragie ou infarctus révélé par l'imagerie et entraînant un mRS >2). L'état fonctionnel sera mesuré par l'échelle de Rankin, une mesure largement utilisée pour les accidents vasculaires cérébraux. Les mesures secondaires des résultats comprennent les événements indésirables, les ruptures et l'occlusion angiographique de la lésion.