La prévalence de ces troubles en population générale varie en fonction des définitions données : avec une définition très restrictive on estime que seul 1 à 2% de la population en serait atteint, alors qu’avec une définition plus large cela pourrait toucher jusqu’à 10% des gens. Bien que le début de la maladie survienne généralement chez l’adulte jeune (18-20 ans), un premier épisode peut toucher toute personne, depuis l’enfance (bipolarité précoce) jusqu’à la personne âgée (bipolarité à début tardive).

Les différents types de bipolarité

Classiquement on distingue deux types de troubles bipolaires, qui se différencient par l’intensité de la phase expansive : le trouble bipolaire de type I se caractérise par la survenue (au moins une fois dans sa vie) d’un épisode maniaque, tandis que le trouble bipolaire de type II est défini par la survenue (au moins une fois dans sa vie) d’un épisode hypomaniaque. S’il n’est pas nécessaire de faire un épisode de dépression pour parler de bipolarité de type 1 (l’épisode maniaque à lui seul suffit pour “signer” le diagnostic, ce qui explique qu’on puisse évoquer ce trouble devant un épisode maniaque inaugural), en revanche le fait de faire un épisode de dépression est indispensable pour parler de trouble bipolaire de type 2. En effet, dans ce dernier cas, la gravité du trouble n’est pas lié aux épisodes hypomaniaques (qui passent même souvent inaperçu) mais à la dépression elle même qui sera volontiers plus résistante et surtout qui sera régulièrement traitée à tort comme une dépression unipolaire (avec donc des traitements parfois inadaptés).

Les symptômes des troubles bipolaires sont variés car il existe de multiples présentations cliniques, tant pour les phases down que pour les phases up, avec des symptômes qui divergent en tonalité et en intensité. Comme la bipolarité de type 1 associe [épisode maniaque +/- dépression] et que la bipolarité de type 2 associe [épisode hypomaniaque + dépression], il convient de décrire successivement ces 3 termes pour bien comprendre de quoi on parle.

L’épisode dépressif : parfois nécessaire, mais non suffisant pour parler de bipolarité

Nous vous renvoyons à la page qui lui est dédiée, mais pour rappel, un épisode dépressif se caractérise par la présence d’un ou plusieurs des symptômes suivants pendant au moins deux semaines :
– Humeur dépressive (tristesse dépassant la simple “déprime”)
– Perte d’intérêt ou de plaisir dans presque toutes les activités (anhédonie)
– Changements de poids significatifs (perte ou gain) ou changements d’appétit
– Insomnie ou hypersomnie (sommeil excessif)
– Agitation ou ralentissement psychomoteur
– Fatigue ou perte d’énergie
– Sentiments de dévalorisation ou de culpabilité excessifs ou inappropriés
– Diminution de la capacité de penser, de se concentrer ou de prendre des décisions
– Pensées récurrentes de mort, d’idées suicidaires, ou tentative de suicide

Pour recevoir un diagnostic d’épisode dépressif caractérisé, une personne doit avoir au moins 5 de ces symptômes (incluant obligatoirement soit la perte d’intérêt / plaisir soit l’humeur dépressive). De plus, ces symptômes doivent causer une souffrance significative ou une altération de la capacité fonctionnelle de la personne, autrement dit cela doit avec un véritable retentissement : il ne s’agit pas d’une déprime passagère, un individu souffrant de dépression vit une souffrance intense. Les symptômes de dépression sont bien décrits dans le court métrage “Et toi, ça va ?” (Fondation Deniker)

Il n’est donc pas aisé de distinguer un épisode dépressif unipolaire d’un épisode dépressif bipolaire car ils partagent la majorité des symptômes. Cependant les praticiens expérimentés prêtent une attention toute particulière à différent “drapeaux rouges” (red flag) qui peuvent orienter vers une dépression qui serait plus bipolaire qu’unipolaire :

Une dimension atypique, au sens de dépression atypique : hypersomnie, hyperphagie, lourdeur des membres, hypersensibilité au rejet, etc.

Une dimension saisonnière : péjoration des épisodes en fonction des saisons avec des patients qui font plus volontiers des épisodes sévères en hiver (bien que certains patients, beaucoup plus minoritaires, vivent exactement l’inverse avec des épisodes uniquement pendant l’été)

Une dimension hormonale : notamment en cas de dépression du post-partum (plus fréquente en cas de bipolarité) ou en cas d’association franche des troubles avec un syndrome pré-menstruel, etc.

L’épisode maniaque : le marqueur de la bipolarité de type 1

Concernant les symptômes d’un épisode maniaque, tels que décrits dans le DSM-5 :
– Humeur anormalement élevée, expansive ou irritable pendant au moins une semaine
– Augmentation de l’estime de soi ou de la grandeur, ou pensées d’être surpuissant
– Diminution du besoin de sommeil
– Parole accrue, avec une sensation que les paroles sont pressées et difficile à interrompre
– Fuite des idées ou sensation de pensées qui s’entrechoquent
– Distraction accrue ou intérêt porté sur de multiples tâches à la fois
– Augmentation de l’activité orientée vers un but ou agitation psychomotrice
– Engagement excessif dans des activités agréables mais risquées, telles que des achats compulsifs, des comportements sexuels sans protection ou des investissements financiers imprudents.

De manière globale, la personne va être accélérée, anormalement euphorique ou irritable, ne va plus dormir en ayant l’impression d’être très en forme, au point parfois de se lever la nuit pour être actif, les pensées vont vites, tellement vite qu’il est difficile d’en suivre le fil, les activités se succèdent et s’enchainent parfois sans cohérence, avec une impression globale, vu de l’extérieure, que les choses sont désorganisées. Il s’agit d’un état intense, qui tranche totalement avec les habitudes du patient, son entourage est régulièrement inquiet de cet état, même si au début les choses peuvent être minimisées ou banalisées. Dans cette phase “up” extrêmement intense, les patients sont à haut risque : risque de passage à l’acte, risque de bagarre, prise de risque (sexe, drogue, etc.), mauvaise décision (séparation, mariage sur un “coup de tête”), dépenses excessives avec risque d’endettement massif. Dans un certain nombre de cas les symptômes d’exaltation sont tellement intense que le patient “perd le contact avec la réalité”, on parle alors d’épisode maniaque avec caractéristiques psychotiques. Dans cette forme de manie, le patient déconnecte avec la réalité avec émergence d’un délire qui peut être congruent à l’humeur (autrement dit le délire lui même est lié à l’exaltation, type délire mégalomaniaque) ou incongruent (ex : paranoïa, hallucinations, etc.).

Pour recevoir un diagnostic d’épisode maniaque, une personne doit présenter au moins trois des symptômes énumérés ci-dessus (quatre si l’humeur anormale est seulement irritable) et ces symptômes doivent causer une perturbation significative dans le fonctionnement de la personne. Cette perturbation est en générale tellement intense que seule une hospitalisation permet de mettre fin à l’épisode.

Bien qu’il existe autant de présentation clinique d’un épisode maniaque que de patients, une bonne illustration de cet état est retrouvée dans Homeland, ou le personnage de Carrie (l’héroïne de la série) souffre de trouble bipolaire. L’extrait suivant est en anglais mais il permet de voir l’accélération psychomotrice

L’épisode hypomaniaque : marqueur du trouble bipolaire de type 2 si le patient a déjà fait une dépression

Un épisode hypomaniaque est une sorte de “petit épisode maniaque”, c’est à dire une phase nettement moins visible (qui n’est même pas toujours détectée, les gens ayant l’impression d’aller seulement “très très bien”). On y observe une humeur anormalement élevée, expansive ou irritable, qui persiste pendant au moins 4 jours. Les symptômes de l’épisode hypomaniaque sont moins intenses que ceux de l’épisode maniaque et n’entrainent pas de détérioration marquée du fonctionnement social ou professionnel. Les trois symptômes principaux d’un épisode hypomaniaque sont :

Une humeur exaltée : l’humeur est anormalement élevée (quasi-euphorique ou irritable). Les personnes se sentent souvent très bien et expriment leur joie par des attitudes démonstratives et plus désinhibées. Elles peuvent s’habiller de manière contrastée et inadaptée à la météo. Les expressions du visage sont joyeuses, le ton est enjoué et la personne peut être hypersyntone. Les personnes hypomaniaques peuvent également être très actives, avec le sentiment de pouvoir mener des projets démesurés, y compris en dehors de leur champ de compétence. Cependant, contrairement à l’épisode maniaque, les personnes en état hypomaniaque n’ont généralement pas de comportements à risque ou d’investissements hasardeux.

Une accélération psychomotrice : Les personnes en phase hypomane ont une accélération psychomotrice qui se caractérise par une tachypsychie (accélération des pensées) associée à un débit verbal accéléré (logorrhée). Le discours est difficile à suivre en raison de nombreux coq-à-l’âne et d’une fuite des idées. Les personnes en état hypomaniaque peuvent être très créatives et ludiques, avec des jeux de mots et des associations d’idées originales cependant, leur discours peut manquer de cohérence et de pertinence. Les personnes hypomaniaques peuvent également avoir un comportement désinhibé, mais celui-ci est moins extrême que celui des personnes en état maniaque.

Des signes somatiques associés : Les personnes hypomaniaques peuvent avoir une diminution du besoin de sommeil, mais cette insomnie n’est généralement pas totale et est souvent dite “sans fatigue”. Les prises alimentaires sont parfois anarchiques, avec une augmentation des consommations d’alcool et d’autres substances psychostimulantes, mais moins marquées que lors d’un épisode maniaque. La libido également peut être augmentée, mais les conduites sexuelles à risque sont moins fréquentes. De manière générale, les signes somatiques associés à l’épisode hypomaniaque sont généralement moins marqués que ceux de l’épisode maniaque.

L’épisode hypomaniaque est régulièrement difficile à diagnostiquer car il est souvent minimisé ou banalisé par les patients et leur entourage : c’est “une bonne phase”, “une bonne période”, “cela fait plaisir de le voir comme ça” et finalement il est parfois très difficile de savoir si cet état est pathologique ou non. D’ailleurs, de manière générale, il est difficile de dire que l’hypomanie est pathologique per se : c’est son association à des épisodes de dépression sévère qui eux le sont clairement qui en fait une entité pathologique. Mais un individu qui ne souffrirait pas de dépression et qui ferait uniquement des épisodes hypomanes à intervalle régulier serait même plutôt avantagé par rapport aux autres car dans ces phases, les patients sont volontiers plus performants, plus actifs, plus créatifs, et même si après quelques temps ils ont tendance a avoir des difficultés pour s’organiser, ce sont malgré tout des périodes ou ils peuvent être très productifs (sur-performer au travail, créer des entreprises, peindre, écrire, etc.). Toute la gravité du trouble (et certains auteurs pensent que le trouble bipolaire de type 2 est plus grave que les autres troubles) tient à la gravité de la dépression, qui va être plus longue, plus sévère, plus difficile à traiter, plus difficile à diagnostiquer, avec parfois entre 8 et 10 ans de retard diagnostic (car les dépressions sont prises pour des dépressions non-bipolaires).

L’état d’hypomanie est cependant parfois considéré lui-même comme à risque pour plusieurs raisons : d’abord parce qu’il fait le lit de la dépression (“quand ça monte, ça redescend obligatoirement, plus l’hypomanie dure, plus dure sera la dépression”), ensuite parce que même si les troubles sont moins nets que dans la manie, la désinhibition, les mauvais choix, les conduites à risques, grèvent parfois le pronostic comme cela a été souligné lors du congrès de l’Encéphale 2019 avec une session thématique qui avait été consacrée à “l’hypomanie : l’état de tous les dangers”

Ne pas confondre les différentes formes

Une confusion est souvent faite entre différentes formes d’épisode, d’autant plus qu’il est maintenant important de comprendre quelques notions supplémentaires : l’euthymie, les épisodes mixtes, la cyclothymie, la notion de spectre bipolaire.

Les troubles bipolaires sont caractérisés par “une alternance d’épisode” : autrement dit, un patient va enchainer plusieurs épisodes pathologiques, mais chaque épisode à un début et une fin. Un patient peut enchainer plusieurs épisodes de dépression, des épisodes de dépression avec des épisodes maniaques, etc. Entre les épisodes l’humeur est stable, le patient ne présente pas de symptômes, il n’est ni en phase de dépression, ni en phase d’exaltation, l’humeur est adaptée (triste quand il y a des raisons d’être triste, joyeux lorsqu’il y a des raisons de l’être). Le mieux pour comprendre comment évolue un épisode est de réaliser un diagramme de l’humeur (aussi appelé thymogramme) afin de représenter visuellement les fluctuations de l’humeur.

A titre d’exemple, chez ce patient, on constate un premier épisode dépressif sévère suivi d’un second épisode d’une durée moins sévère mais d’une durée plus prolongée (avec notamment un retour à l’euthymie beaucoup plus progressif) suivi enfin d’un épisode hypomane (il s’agit donc d’un trouble bipolaire de type 2) :

Dans ce second exemple, le patient présente d’abord un épisode hypomane, suivi d’un épisode maniaque (il s’agit donc d’un trouble bipolaire de type 1) puis d’un épisode dépressif et enfin d’un épisode mixte (cf. infra) :

Pour finir, pour ce 3ème patient, on constate une phase cyclothymique suivie d’une phase dépressive qui semble persister sur le long terme (et pouvant donc faire évoquer un trouble dépressif persistant si jamais cela dure plusieurs années) :

Cela permet d’aborder plusieurs notions supplémentaires :

Un épisode mixte désigne la coexistence de symptômes maniaques et dépressifs lors du même épisode (et non en alternance). La personne vivra ainsi en même temps ou dans une même journée, des émotions contradictoires avec une humeur très changeante allant de l’euphorie à la tristesse en passant par l’irritabilité. Cet épisode peut donc avoir des présentations cliniques extrêmement diverse, ce qui en fait un diagnostic encore plus difficile à faire.

La cyclothymie est un trouble caractérisé par des périodes récurrentes d’euphorie et de dépression légère. Les périodes d’euphorie ne sont pas assez exaltées ou expansives pour être considérées comme des épisodes hypomaniaques (et encore moins maniaques), et les symptômes dépressifs sont insuffisamment sévère ou prolongés pour parler d’épisode dépressif. Les patients décrivent souvent une importante souffrance en lien avec les fluctuations fréquentes et parfois brutales de l’humeur, disant volontiers qu’ils ne savent pas dans quel état ils vont se réveiller le lendemain, pouvant se coucher exaltés et se réveiller quasiment déprimés. Comme on va le voir plus bas, cela pourrait constituer une forme particulière de bipolarité d’après certains auteurs.

Par ailleurs, une autre notion à connaitre est celle de “virage” de l’humeur. On parle de virage lorsque l’humeur passe (brutalement en général) d’un épisode down à un épisode up (on parle alors de virage hypomane ou de virage maniaque) ou d’un épisode up à un épisode down (on parle alors de virage dépressif). Lorsqu’un épisode maniaque ou hypomaniaque survient après la prise d’un antidépresseur chez quelqu’un qui n’en avait jamais fait, il s’agit également d’un trouble bipolaire. Antérieurement on parlait de trouble bipolaire de type 3 (“virage maniaque ou hypomaniaque sous antidépresseurs”) mais depuis quelques années on considère que qu’il s’agit d’un trouble bipolaire de type 1 en cas de virage maniaque et d’un trouble bipolaire de type 2 en cas de virage hypomaniaque.

Le spectre bipolaire

Enfin, il est également important de comprendre la notion de “spectre bipolaire”. Pendant longtemps on a considéré les troubles de manière catégorielle (“soit on l’a, soit on ne l’a pas”) alors qu’on commence de plus en plus à considérer les troubles de manière dimensionnelle (“on peut avoir des éléments d’un trouble, certaines dimensions plus que d’autres, etc.”). Autrement dit on passe de l’hypothèse d’un trouble qu’on aurait ou pas, a une hypothèse ou il est possible d’en avoir un peu (ex : 5%), modérément (ex : 50%) ou beaucoup (ex : 90%). Dans cette hypothèse, il est donc possible d’identifier des formes sub-cliniques ou infra-clinique de trouble de l’humeur qui partageraient des caractéristiques avec les troubles bipolaires, mais sans pour autant être des troubles bipolaires de type 1 ou 2. Dans ce spectre se retrouvent d’autre type de bipolarités qui ont des frontières plus floues et parfois plus critiquables.

Le professeur Hagops Akiskal a beaucoup travaillé cette question au point qu’on parle parfois de la classification d’Akiskal des troubles bipolaires , ou de la classification du “spectre étendue” en ajoutant :

La bipolarité de type 4, qui correspondrait à un tempérament cyclothymique fait d’alternance de symptômes up ou down insuffisamment constant pour constituer de vrais épisodes, mais dont les fluctuations font la gravité du trouble

La bipolarité de type 5, qui correspondrait à un tempérament hyperthymique (autrement dit à des personnes qui ont en permanence un tempérament exalté : fonceurs, “locomotives”, boute-en-train permanents, etc.) associé à des phases de dépression

La bipolarité de type 6, qui correspondrait à l’association d’un trouble de la personnalité type borderline ou histrionique avec des épisodes de dépression caractérisés. Certains mettent dans ce type également l’association d’un trouble hyperactif (TDAH) avec un trouble de l’humeur.

Il convient de noter que selon le DSM-5, seul les bipolarités type 1 et type 2 sont reconnus, même s’il existe un relatif consensus pour les type 3 et 4. En revanche les types 5 et 6 sont nettement plus débattus et controversés.

Au sein des troubles de type 1 et 2, d’autres particularités cliniques ont été mises en évidences, notamment une entité appelée “bipolarité à cycle rapide”. Ce trouble, caractérisé par une alternance d’épisode de manière rapprochée (4 épisodes thymiques dans l’année), est parfois plus compliqué à soigner, et certains formes dites “ultra-rapides” (pouvant aller parfois à des cycles ultradiens) qui ressemblent à une cyclothymie qui aurait les caractéristiques de sévérité des épisodes, l’est encore plus.

Enfin on citera également les troubles schizo-affectifs, qui n’appartiennent au spectre de la bipolarité que de manière marginale puisqu’ils sont actuellement considérés comme l’association d’un trouble bipolaire et d’une schizophrénie, avec un pronostic intermédiaire entre les deux (meilleurs que la schizophrénie, et plus réservé que la bipolarité), et caractérisé par la persistance entre les épisodes thymiques de symptômes évocateurs de schizophrénie.

La prise en charge des troubles bipolaires

Il s’agit d’une prise en charge spécialisée qui nécessite d’abord et avant tout d’un bilan diagnostic complet notamment en cas de trouble du spectre bipolaire ou de bipolarité de type 2 pour lesquels on sait qu’il peut y avoir de considérables débats et retards diagnostics. En effet, s’il est relativement aisé de poser un diagnostic de trouble bipolaire de type 1 chez un patient qui aurait présenté un épisode maniaque au cours de sa vie (un seul épisode suffit, même si ce dernier a eut lieu il y a fort longtemps), c’est plus difficile pour la bipolarité de type 2 puisque les épisodes hypomanes sont souvent mal identifiés.

Une fois le diagnostic établit avec le plus de certitude possible (sachant que dans certains cas il n’est pas possible d’établir de diagnostic formel : en général le professionnel de santé ne voit pas le patient dans les phases up légères ou modérés) la prise en charge repose sur une triade :

La psychothérapie : l’enjeu dans ces troubles qui sont très fortement sous-tendu par des processus neurobiologiques (voir génétiques) n’est pas de faire forcément une psychothérapie “classique”, mais plutôt de traiter en psychothérapie les facteurs qui pourraient précipiter ou aggraver une épisode ou faire le lit d’une rechute. Il est notamment très important de bien connaitre le trouble, raison pour laquelle la psychoéducation a une place centrale dans la prise en charge, et il en est de même pour l’éducation thérapeutique.

La stabilisation de l’environnement : cette pathologie nécessite un environnement le plus stable possible (horaires réguliers, préservation du sommeil qui indispensable, etc.), et idéalement une mise à distance des facteurs de stress. Le sommeil notamment est considéré par certain comme une pierre angulaire dans la prise en charge.

Les traitements médicamenteux : les régulateurs d’humeurs sont les traitements nécessaire (mais parfois insuffisant) des troubles bipolaires. L’association d’un régulateur à un antidépresseur est parfois nécessaire pour des durées courtes lorsqu’il est impossible de faire autrement, mais ce sont bien les régulateurs qui doivent être au centre de la prise en charge médicamenteuses. Par ailleurs d’autres types de stratégies (hormones thyroïdiennes, psychostimulants, etc.) sont également essayées avec plus ou moins de succès notamment pour le traitement des phases dépressives.

D’autres approches peuvent également être proposées, notamment dans les centres spécialisés, comme certaines techniques de neurostimulation qui sont régulièrement utilisée en pratique pour traiter les épisodes dépressifs résistants, avec certains protocoles qui semblent prometteurs pour les phases up également, et certaines études qui ont retrouvé l’intérêt de l’association de la neurostimulation aux hormones thyroïdiennes pour stabiliser les patients (mais ces résultats mériteraient d’être répliqués).

Enfin, l’hygiène de vie (qui participe à la stabilisation de l’environnement) doit devenir une priorité : arrêt du tabac et du cannabis et des autres drogues, limitation de la consommation d’alcool, maintien d’une activité physique, maintien d’une alimentation riche en fibres et en protéines (légumes verts, salades, légumineuses), réduction des féculents (privilégier le riz complet aux pates et pomme de terre), réduction de la viande (privilégier les viandes blanches comme la dinde) et des laitages (remplacer les yaourts par des compotes sans sucre ajouté), arrêt des sucres raffinés (par exemple dans les pâtisseries) et limitation au maximum des graisses saturées (Junk Food), maintien des contacts sociaux, et maintien du contact avec la nature.

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